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多地整治医保基金使用乱象 个人账户或渐进式取消?

多地整治医保基金使用乱象医保个人账户或渐进式取消?■本报记者王晓慧北京报道近日,吉林长春开展史上最严骗保行为检查,这次行...

多地整治医保基金使用乱象 医保个人账户或渐进式取消?

■本报记者 王晓慧 北京报道

近日,吉林长春开展史上最严骗保行为检查,这次行动涉及定点服务机构1166家,其中,近七成定点服务机构存在违规行为,主要问题集中在超限制用药、挂床住院、冒名划卡就医、为非定点机构代划医保卡、上传信息与实际不符等。同时,这次被查处的医保定点单位,不仅有民营医疗机构,还有公立医院。

更为触目惊心的是,这些问题在全国各地都不同程度地存在。

“医保基金使用乱象确实是一个普遍的现象,这是定点服务机构和医保监管之间的漏洞。其中,个人账户在零售端的滥用及套现、账户资金无法盘活即贬值等问题也越来越突出。为此,目前我们正在做医保个人账户改革的研究,也就是说,要渐进式取消医保的个人账户。”10月24日,西北大学公共管理学院社会保障学一专家接受《华夏时报》记者采访时表示,多年来,医保的个人账户早有争议,其弊端包括账户资金没有被合理有效利用,取消医保个人账户是大势所趋。

除此之外,国务院发展研究中心金融研究所教授朱俊生接受《华夏时报》记者采访时表示,这些问题同样暴露出来,医保部门对医疗机构的医疗服务过程没有太多的介入。

多地开始整顿医保乱象

其实,自今年年初开始,多地便进行了对医保乱象的整顿,这也被外界认为是新上线的国家医疗保障局的“第一把火”。

而就在吉林长春事发的前几日,河北唐山也刚刚完成了2018年以来最大的一次医保督查风暴的通报,来自唐山市医保局官网公开信息显示,“2018公立医院专项检查行动”中,超八成公立医院存在医保违规。

其中,部分医院存在账实不符、患者住院期间不在院治疗等问题。这一行动的结果是,对唐山市内24家公立医院进行了专项检查,通报了其中20家医疗机构医保违规,并对其处以拒付违规费用,或限期整改。

同时,根据央视报道,海南三亚市一心堂连锁药店也出现了医保卡被当做消费卡使用,其中,医保卡不光可用于购买非药品,并开具虚假名称发票,涉嫌套取医保资金的情况。甚至,在部分医保定点药店,医保资金被用来购买床单被罩、卫生纸等生活用品,且售价均高于超市。随后,三亚市区域内21家一心堂连锁药店被全部停业整顿。

除此之外,江西、安徽等也纷纷爆出医院在诊疗过程中存在违规代刷社保卡、虚增门诊人数、挂床住院、特殊病造假等违法违规行为。其中,安徽省级启动问责机制,包括安徽中医药大学第三附属医院党总支书记、院长在内的多名相关机构责任人员被处罚;同时核减该医院医保统筹基金137万元。

可是,单靠惩处医保乱象无法回到医保的价值。

“医保有个非常重要的功能就是,它应该对医疗服务机构的服务过程有所介入。也就是说,应该管控医疗服务过程中医疗服务的质量以及治疗行为的恰当性,但是,在实践当中,我们整个医疗服务体系是以公立医院为主体,那么,整个医疗服务缺乏竞争,特别是等级比较高的一些医院均是人满为患,这种情况下,医保针对这些医疗机构的谈判权和控制力就非常弱,在这种状况之下,医保相关的各种问题就会随之而来。”朱俊生表示,目前解决问题的核心就是如何发挥医保对医疗服务进行管理的功能,未来让医保更多地去对医疗机构的服务过程进行介入,从而监管医疗行为是否恰当、费用是否合理、医疗服务的质量是否能够得到保障,这才是解决问题的根本。

朱俊生建议,探索医保支付方式改革,通过这个牛鼻子去解决医保乱象的问题。

建议渐进式取消

医保个人账户

记者通过梳理各地的医保乱象问题发现,其中,有很大一部分是个人账户在零售端的滥用及套现。

当前,我国医保基金分为统筹基金与个人账户两部分,个人账户主要用于职工日常看病、购药的一般性支出,遵循的是“超支不补、节余归己”的原则,办理的初衷是从医保个人账户中提取一部分资金,用以支付职工日常生活中除住院以外产生的医疗费用,体现了医保政策的惠民特质,也简化了报销的手续。

医保个人账户在推动我国医保制度顺利转轨方面发挥了积极的作用,但如今来看,个人账户“保小病”的功能明显弱化,同时,从积累功能上说,个人账户资金未能达到保值增值之目的,从约束功能看,个人账户约束患者滥用医疗服务行为的能力并不强。

很明显,它的历史使命已接近完成,随着门诊统筹制度的建立,现在已经迎来改革个人账户的时机。

对此中国社会保障学会会长郑功成认为,医保个人账户是当年改革的一个激进方案,有其特定的历史背景,但它偏离了医保制度应当遵循的互助共济的客观规律。如今,医疗保险个人账户一直处于低效运行并减损制度功效的状态,严重损害了医保的互助共济功能。治本之策是尽快出台相关政策,取消职工医保制度中的个人账户与居民医保制度中的隐性个人账户,将用人单位与个人缴纳的医保费全部计入医保统筹基金,使所有参保人的缴费全部用于所有参保人,完全恢复医保制度的互助共济。

记者通过采访获悉,截至目前,我国医保个人账户基金余额已超过6200亿。与这笔大量沉淀资金相悖的是,近年来由于医疗费用的高涨、老龄化的加剧以及报销待遇的提高,多地医保的统筹基金面临着“穿底”的风险,而个人账户却有大部分账户资金没有被合理有效地利用,这一状况不仅导致医保的共济功能受到了严重制约,同时也加大了制度的管理成本。

“我建议采取渐进式取消医保个人账户的办法,过程中逐步缩减向个人账户的划拨比例,随后将其和门诊进行统筹。”上述专家表示,个人账户取消之后会有相应的配套措施。

此外,上述专家称,还可以进一步扩展和完善个人账户功能,比如,允许个人账户用于家庭成员更多与健康相关的领域。

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